玛丽医院医护沟通不足 驳甩输氧管夺1命

玛丽医院早前1 名病人接驳维生仪器「人工心肺」后死亡。

公立医院再发生病人死亡个案，玛丽医院公布1宗為心臟功能急剧衰退的病人，接驳维生仪器「人工心肺」后死亡个案的调查报告，调查委员会认為事件的根本成因，是由於医护人员沟通不足，而部分医护人员对「人工心肺」认知不足，导致输氧喉管没有接驳妥当造成。委员会建议设立沟通架构、加强医护人员培训。玛丽医院发言人表示，将详细跟进个案。

　　急性心肌炎病人驳「人工心肺」

　　该病人8月22日因急性心肌炎及心跳减慢，由明爱医院转介至玛丽医院进一步治疗，入院时已情况危殆，并急剧转坏，心臟功能也急剧衰退。8月24日病人被安排进行「人工心肺」维生仪器接驳手术，但术后情况进一步恶化，后经检查发现，「人工心肺」的输氧喉管并没有成功接驳，医护人员随即重新接驳喉管，以增加血含氧量，惟病人心臟功能没有改善，於8月28日证实死亡。

　　玛丽医院在事件后向医管局汇报，并成立调查委员会调查事件，目前已完成报告呈交医管局。委员会认為，事件的根本原因是，医护人员对运送接驳「人工心肺」系统上的转变、沟通不足，而部分医护人员在处理系统时认知不足，以致没有妥当接驳输氧喉管，而血氧饱和浓度分析仪器的警报响闹，声量為48.5至52分贝，在环境噪音约為50分贝至70分贝的病房内，响闹不易被医护人员察觉。

　　委会提5建议 玛丽接纳改善

　　委员会就事件提出5项建议，包括设立沟通架构，确认所有医护人员必须知悉了解操作工序的转变、落实由灌注师或「人工心肺」专责医护人员，协助护送病人到不同楼层、更新病人运送及交接检查清单、加强医护人员对处理「人工心肺」系统的培训，以及研究购置备有较大声量警报响闹装置的血氧饱和浓度分析仪器。

　　玛丽医院发言人表示，接纳调查结果及委员会建议，已按建议推行一系列培训及改善措施，并已向死者家属交代报告内容，再次致以深切慰问。